Aanvulling gegevens ten behoeve van intake

Initialen (eerste letter voornaam en eerste letter achternaam):
Geboortejaar:

Bij sommige vragen krijgt u suggesties. U kunt meer of andere dingen beschrijven als u dat wenst.
.

Bijzondere gebeurtenissen

11. Hebben er zich bijzondere gebeurtenissen voorgedaan in uw leven?
Verlies familieleden, slachtoffer/dader misdaad, ongelukken, veel verhuizingen, scheiding.

Bent U ooit langdurig uit huis geweest, bijvoorbeeld in een ziekenhuis? Zo ja, wanneer was dat en wat was er toen aan de hand?

Aan welke ziekten hebt U gedurende uw puberteit en daarna geleden? Bent U ooit geopereerd? Wat voor operatie was dat? Hoe oud was U toen?

Hebt U ooit een ongeluk gehad? Wat gebeurde er toen? Hoe lang heeft U daarvan nog problemen ondervonden?

Waar bent U het meest bang voor?

Welke situaties maken U het meest angstig of onzeker?

12. Hoe bent u met bovenbeschreven tegenslagen omgegaan?
Alleen opgelost, hulp familie/vrienden, therapie, verdringen

Lichamelijke toestand

13. Welke lichamelijke klachten of ziekten zijn er?

14. Door wie bent u daarvoor behandeld, hoe en wat was het resultaat?

15. Gebruikt of gebruikte u alcohol of drugs? Zo ja, hoelang en hoeveel per dag?

16. Wat doet u in zijn algemeenheid voor het behoud van uw fysieke welbevinden?

Partner en Gezin.

17. Huidige partner
Hoe heeft u elkaar leren kennen, hoelang kent u elkaar, hoe is de relatie momenteel.

Beschrijf uw partner in uw eigen woorden.

Op welke gebieden stemt U met elkaar overeen?

Op welke gebieden stemt U niet met elkaar overeen?

Hoe is het contact met uw familie en uw schoonfamilie op dit moment?

Hoeveel kinderen heeft U? (naam, geslacht en geboortejaar graag vermelden)

1.					4.
2.					5.
3.					6.

Hebt U met één of meer kinderen speciale problemen?

Is er sprake geweest van miskramen, abortussen of op jonge leeftijd gestorven kinderen? Graag toelichten en jaartallen vermelden.

18. Vroegere partners.
Voornaam, leeftijd, duur relatie. Beschrijving relatie en waarom geëindigd.

19. Met wie woont u en hoe is de band met hen?
Ouders of kinderen, andere huisgenoten, Hoeveel deelt u samen?

Leefomstandigheden

20. Wat voor werk of opleiding doet u en hoe bevalt dat?

21. Welke opleiding en welk werk heeft u gedaan?

22. Wat zijn uw ambities?

23. Woning
Hoe woont u? Bent u tevreden met uw woning? Wilt u verhuizen?

24. Inkomsten
Bent u tevreden met uw inkomen? Heeft u plannen of ambitie daarin iets te veranderen? Zijn er financiele problemen? Heeft u schulden?

25. Hoe besteedt u uw vrije tijd?

Gezin van herkomst
26. Ouders.
Geboortejaar/Wat doen ze/ Hoe is uw relatie met hen?

Beschrijf uw vader in eigen woorden. Geef ook aan hoe hij vroeger en nu tegenover U staat. Wat heeft tot veranderingen aanleiding gegeven?

Beschrijf uw moeder in eigen woorden. Geef ook aan hoe zij vroeger en nu tegenover U staat. Wat heeft tot veranderingen aanleiding gegeven?

27. Broers en zusters.
Voor ieder van hen: voornaam, leeftijd, studie, werk, evt. partner, kinderen. Hoe is uw relatie met hen?

Hoe was de sfeer thuis in uw jeugd in het gezin?

Bent U godsdienstig opgevoed? Hoeveel betekenis heeft het geloof op dit moment voor U?

28. Jeugd
Een beknoptye beschrijving van uw jeugd.

Waren er, voor zover bij u bekend, bijzonderheden rond de zwangerschap en / of bevalling, of zijn deze normaal verlopen?

De eerste drie jaren leert een kind van zitten, kruipen naar lopen, gaat het van brabbelen naar praten en wordt het zindelijk. Verliep dit normaal of waren er op deze gebieden problemen?

Wat kunt u zich herinneren van de kleuterschool?

Wat kunt u zich herinneren van de lagere school?

Bent u blijven zitten?

Waren er in die tijd ziekten?

Had u vriendjes? 

Werd u gepest?

Hoe waren de contacten met de leraren?

Kon u goed meekomen op school, of waren er problemen met leren, met concentreren?

Bent u in uw jeugd in contact geweest met de politie?

Wat was het advies van de lagere school voor het vervolg? Vermeld eventueel bijzonderheden van de CITO toets.

Naar welke school bent u vervolgens gegaan? Kunt u hier aangeven of er bijzonderheden waren (blijven zitten, ziekten, vriendjes, gepest worden, contacten met leraren, leer- of concentratieproblemen, contacten met de politie).

Vervolgopleidingen

Andere bijzonderheden jeugd (ziektes, trauma’s, andere nog niet genoemde gegevens)
Welke angstige of droevige gebeurtenissen heeft U nog niet beschreven?

Wat zijn typische familiekwaaltjes? Wie van uw gezin heeft daar ook last van? Is er sprake van handicaps, langdurige ziekten of geestelijke stoornissen bij uw naaste familie?

29 Algemene vragen

Wie zijn de belangrijkste mensen in uw leven?

Geef aan op welke wijze en in welke situaties U zich kalm en ontspannen kunt voelen.

Als U de controle over uzelf verliest, wat gebeurt er dan? Krijgt U een huilbui, verstijft U, of krijgt U een driftbui en wordt U agressief? Of reageert U op een andere wijze, bijv. gaan (vr)eten?

Bent U wel eens van uw eigen reactie geschrokken? Heeft U zich wel eens over uzelf geschaamd? Beschrijf in het kort wat er toen gebeurde.

Schrijf hieronder wat niet in de vragenlijst werd gevraagd, maar wat toch voor uw therapeut van belang kan zijn om U zo goed mogelijk te begrijpen.

Gebruik de volgende ruimte om een beschrijving te geven van uzelf, zoals U gezien wordt:

1. door uzelf:

2. door uw partner (als U getrouwd bent of samenwoont):

3. door uw beste vriend(in):

4. door iemand die een hekel aan U heeft: