meenemen naar intake

Indien u naar de intake komt, verzoek ik u eerst de onderstaande formulieren te downloaden, digitaal in te vullen en op een USB stick mee te nemen naar de intake.

2014 Aanmeldingsformulier

2013 Personalia formulier

2013 Levensloopformulier

 

Ik verzoek om tevens een kopie van relevante gegevens mee te nemen, zoals 

-een verwijsbrief van de huisarts 

-indien van toepassing een uitdraai van de actuele medicatie 

-indien van toepassing een uitdraai van de medicatie historie van afgelopen 5 jaar (bij uw apotheek op te vragen).

-een kopie van uw identiteitsbewijs.

-een kopie van relevante correspondentie.